1. História natural da doença

A história natural da doença refere-se a uma descrição da progressão ininterrupta de uma doença em um indivíduo desde o momento da exposição aos agentes causais até a recuperação ou a morte. O conhecimento da história natural da doença ocupa juntamente com o controle das doenças.

“História natural da doença” é um dos principais elementos da epidemiologia descritiva. Estrutura epidemiológica é uma representação sistêmica dos elementos envolvidos no processo saúde - doença, os fatores relacionados ao agente etiológico, ao (humano) susceptível e ao ambiente que atua como o fulcro de uma balança favorecendo a manifestação patológica do agente ou resistência à doença. Os estudos epidemiológicos descritivos ou não-experimentais (observacionais), nesse caso, concentram-se na coleta e arranjo sistemático das três classes de fatores gerais (descritivos como indica a classificação) do processo saúde-doença: o agente, o hospedeiro e o ambiente, em seus aspectos quantitativos. Um dos aspectos práticos da utilização da estrutura epidemiológica de descrição das doenças é a possibilidade da prevenção, mesmo quando a patogênese da doença ainda não é compreendida. A vertente patológica da análise da história natural da doença limitam-se ao que se passa no organismo vivo.

O vocábulo natural tem a conotação de progresso sem a intervenção do homem, que pode modificar o curso da doença por medidas preventivas e curativas. Segundo Leavel&Clark "a profunda compreensão da história natural e da prevenção de doenças, defeitos ou invalidez no homem, exige um conhecimento das condições naturais e específicas em que tais distúrbios aparecem e persistem, assim como das circunstâncias e condições em que elas não ocorrem". Esses autores desde a década de 60 (1965) já distinguiam os níveis de aplicação da medicina preventiva, no então denominado período de pré patogênese, como “promoção da saúde” e “proteção específica”, o que caracteriza a prevenção primária. Distinguindo também ações passíveis de serem realizadas pela “administração de saúde pública” dos profissionais privados (clínico geral ou especialista em algum ramo da medicina) e ressaltando como é tênue a linha divisória entre tais áreas de atuação, objeto de franca discussão em certas épocas e mesmo naqueles dias.

2. Fases da história natural da doença e intervenções possíveis.

Para muitos autores incluindo Leavell&Clark é possível identificar distintos momentos da “história natural das doenças” orientando-se pela vertente epidemiológica desse conceito, ou seja, não se limitando às considerações fisiopatológicas ou anatamo-clínicas da descrição das patologias. Do ponto de vista epidemiológico pode-se distinguir 4 fases de evolução, associados por sua vez à distintos níveis de prevenção por ações de saúde:

• Fase inicial ou de susceptibilidade.

É o período que antecede às manifestações clínicas das doenças. Somente conhecido por associação de possíveis fatores causais às posteriores manifestações clínicas ou epidemiológicas das distintas patologias, considerados a partir de sua confirmação como “fatores de risco”. Os sanitaristas ou administradores de saúde preconizam diversas medidas preventivas conhecidas como atenção primária a exemplo da: quarentena, higiene pessoal, vacinação, recomendação para utilização de equipamentos de proteção individual nos ambientes de trabalho, etc. Observe-se que nesse período de pré – patogênese deve-se distinguir as medidas de proteção específica a exemplo das acima citadas das que podem ser consideradas como de “promoção da saúde”. Lefevre&Lefevre assinalam que desde a clássica formulação de Leavell&Clark(1965) 1976, a “Promoção de Saúde” vem sendo entendida como um subconjunto da Prevenção, ou, mais precisamente, como o nível (o mais básico, abrangente e inespecífico) de Prevenção, envolvendo condutas individuais como alimentar-se bem, fazer exercícios, não fumar, ou ações de governo ou de Estado como implantação de redes de saneamento básico, construção de escolas, melhora de transportes coletivos etc. (Lefevre&Lefevreo.c.)

• Fase patológica pré-clínica

Nessa fase, do ponto de vista clínico, a doença ainda está no estágio de ausência de sintomatologia, embora o organismo já apresente alterações patológicas (Pereira, 2005.).

Almeida Filho observa que o período pré-patogênico da história natural epidemiológica, segundo Leavell&Clark (1976) é a própria evolução das inter-relações dinâmicas envolvendo os condicionantes sócio – econômicos, ecológicos e as condições intrínsecas do sujeito até o estabelecimento de uma configuração de fatores que sejam propícios à instalação da doença. As tecnologias de rastreio (screening) tipo teste do pezinho, os exames periódicos de saúde e a procura de casos, por agentes da vigilância epidemiológica, entre indivíduos que mantiveram contacto com portadores de doenças transmissíveis são exemplos adequados de intervenções de diagnóstico precoce ou prevenção secundária.

• Fase clínica

Ainda no período da patogênese da história natural das doenças a fase de manifestação clínica corresponde à expressão patognomônica em diferentes estágios de dano. As medidas profiláticas nessa fase são também denominadas atenção secundária e correspondem ao tratamento adequado para interromper o processo mórbido e evitar futuras complicações e sequelas. A garantia do acesso de toda a população aos serviços de saúde em tempo hábil ainda é um dos grandes desafios de saúde pública proposto aos dirigentes governamentais.

• Fase de incapacidade residual

Na vertente patológica da concepção da evolução clínica essa fase corresponde à adaptação ao meio ambiente como as sequelas produzidas pela doença e/ou ao controle (estabilização) das manifestações clínicas das doenças crônicas. A prestação de serviços de reabilitação em nível hospitalar ou ambulatorial para re-educação e treinamento a fim de possibilitar a utilização máxima das capacidades restantes, a fabricação e distribuição de órteses e próteses, utilização de asilos, a terapia ocupacional e a reabilitação psicossocial são exemplos de prevenção ou atenção terciária.

3. Evolução do conceito

A concepção apresentada por Leavel&Clark, segundo eles mesmos, se fundamentou na proposição apresentada por C.E.A. Winslow (1877 –1957), professor de Saúde Pública da Universidade de Yale em 1920, para quem saúde pública é: …a ciência e a arte de evitar doenças, prolongar a vida e desenvolver a saúde física mental e a eficiência, através de esforços organizados da comunidade para o saneamento do meio ambiente, o controle de infecções na comunidade, a organização de serviços médicos e paramédicos para o diagnóstico precoce e o tratamento preventivo de doenças, e o aperfeiçoamento da máquina social que irá assegurar a cada indivíduo dentro da comunidade, um padrão de vida adequado à manutenção da saúde. O desenvolvimento da noção de história natural da doença portanto relaciona-se com a concepção dos distintos níveis de atenção primária destacando-se ações de promoção da saúde e proteção específica bem como com as modernas concepções de responsabilidade do Estado ou seja de que cada governo tem o dever de proteger a saúde do povo que ele governa que orientara a criação da Organização Mundial da saúde em 1946 Tanto as noções de promoção como de proteção específica vem se desenvolvendo cada vez mais em nossos dias, como alternativa aos elevados custos da assistência médica curativa e sobretudo hospitalar. Sobre os fatores de promoção pode-se assinalar as sucessivas contribuições à noção de sistema de saúde desenvolvidos a partir da Primeira Conferência Internacional Sobre Promoção da Saúde realizada em novembro de 1986 em Ottawa, Canadá especialmente no âmbito do que se denomina vigilância em saúde. Quanto a proteção específica podem ser destacadas as tecnologias de screening(rastreio) do tipo “teste do pezinho às consequentes tecnologias advindas do projeto genoma, a medicina preditiva, cuja ética de aplicação de forma ao benefício individual e coletivo ainda não se definiu.

4. Classificação e Níveis de Prevenção de Doenças

4.1. Classificação

Segundo Leavel&Clark, "a profunda compreensão da história natural e da prevenção de doenças, defeitos ou invalidez no homem, exige um conhecimento das condições naturais e específicas em que tais distúrbios aparecem e persistem, assim como das circunstâncias e condições em que elas não ocorrem". Assim, eles propõe intervenções preventivas e terapeuticas específicas para cada nível de apresentação: a) Prevenção Primária: feita antes da doença, quando os indivíduos são susceptíveis, com intuito de evitá-la. Pode ser feita com medidas genéricas de promoção a saúde (atividade física, higiene das mãos, não fumar etc) ou com medidas específicas contra determinado causador patológico (vacinação contra H1N1, por exemplo) b) Prevenção Secundária: paciente já doente, porém assintomático, são feitas ações de rastreio (screening), como o teste do pezinho, os exames periódicos de saúde e a procura de casos, por agentes da vigilância epidemiológica. Quando sintomáticos e doença se manifesta, é feito o tratatamente que visa evitar sequelas e danos da evolução da doença. c) Prevenção Terciária: nesse estágio procura-se estabilizar doenças crônicas, evoluir para a cura de outras. A abordagem é voltada à reabilitação e limitação da incapacidade gerada por sequelas da doença.

4.2. Níveis de Prevenção de Doenças

1° nível: promoção da saúde

O primeiro dos níveis de prevenção engloba as ações destinadas a manter o bem-estar geral de uma população, sem visar a nenhuma doença em particular. São ações destinadas a manter a qualidade de vida de indivíduos, famílias e comunidades de modo a evitar o desenvolvimento de diversos processos patogênicos. Exemplos: educação alimentar, incentivo à prática de atividades físicas, campanhas contra o uso de álcool e tabaco, etc.

2° nível: proteção específica

Este nível também se refere a ações que incidem no período pré-patogênico, antes da instalação da doença. A diferença é que elas são dirigidas ao combate de uma enfermidade específica ou um grupo de doenças em particular. Exemplos: vacinação, exame pré-natal, quimioprofilaxia, eliminação de focos de vetores de doenças, fluoretação da água, distribuição de preservativos, adoção de medidas ergonômicas e ginástica laboral no ambiente de trabalho, etc.

3° nível: diagnóstico e tratamento precoce

As ações neste nível têm como objetivo detectar o mais rapidamente possível processos patogênicos já instalados, antes do aparecimento de sintomas. Dessa forma, é possível adotar medidas protetoras antes mesmo de um agravo em curso cruzar o horizonte clínico. Embora o período pré-patogênico seja o melhor momento para a prevenção, o fato é que ações de prevenção primária geralmente demandam investimentos caros e retornos de longo prazo. Sendo assim, o terceiro e o quarto níveis de prevenção (que fazem parte da prevenção secundária) ganham um caráter estratégico, pois permitem focar em locais e pessoas mais suscetíveis. Exemplos: exames periódicos de saúde (checkups), rastreamentos (screenings) para doenças infecto-contagiosas, auto-exame, intervenções médicas ou cirúrgicas precoces.

4° nível: limitação do dano

Este nível de prevenção envolve as medidas aplicadas nos casos em que o processo de adoecimento já está plenamente instalado. Apesar de terem menor impacto na população em geral, as ações neste nível são extremamente relevantes por limitar a extensão das lesões e retardar o aparecimento de complicações. Dependendo do caso, o objetivo de tais ações deve ser a cura total ou com poucas sequelas, bem como a redução de complicações clínicas por meio de suportes terapêutcos nos casos de condições crônicas (como hipertensão, diabetes e certos distúrbios mentais) ou cronificadas (como a AIDS e algumas doenças autoimunes). Exemplos: grupos de apoio a pacientes crônicos, telemonitoramento, acesso facilitado a serviços de saúde, tratamento médico ou cirúrgico adequados, hospitalização em função das necessidades 5° nível: reabilitação O último dos níveis de prevenção se enquadra na fase terciária, com ações que buscam desenvolver o potencial residual do organismo após ser afetado pela doença. O objetivo é contribuir para que o indivíduo aprenda a conviver com sua condição de saúde e consiga levar uma vida útil e produtiva. Exemplos: acompanhamento de complicações em pacientes diabéticos, reabilitação pós-infarto ou acidente vascular cerebral, terapia ocupacional, treinamento do deficiente, próteses e órteses.

5. História Natural de HIV/SIDA

A infecção por HIV, como outras doenças, segue um padrão de comportamento clínico e laboratorial que é definido como sua história natural e, para fins didáticos é dividida em três fases:

• Síndrome retroviral aguda ou fase aguda
• Fase assintomática
• Fase sintomática

Síndrome retroviral aguda ou fase aguda

A evolução não ocorre de forma idêntica para todos pacientes, assim como os sinais e sintomas da fase aguda que são inespecíficas ecomuns a outras patologias, não definem o diagnóstico de contaminação pelo HIV. Isto ocorre em 1 à 6 semanas depois de adquirir a infecção. A sensação é semelhante a um surto de gripe.

Fase assintomática

Nesta período, os indivíduos infectados podem apresentar linfoadenopatias generalizada persistente e, ou nenhuma manifestação clínica ligada a infecção pelo HIV. Esta fase pode durar 8 à 10 anosem média. Mesmo não ocorrendo sintomas clínicos ligados à presença do HIV a replicação viral ocorre, nesta fase é muito importante que se faça o diagnóstico da infecção pois o diagnóstico precoce permite a introdução oportuna do tratamento, melhorando os resultados da terapia.

Fase sintomática

Esta fase reflete a progressiva deterioração do sistema imunológico, que ocorre se não houver intervenção terapêutica, no momento indicado. Este declínio é constatado laboratorialmente pela queda dos níveis das células T CD4.

A fase precoce é caracterizada por manifestações clínicas que podem surgir em indivíduos com imunodeficiência inicial, e são chamadas de sinais de alerta ou manifestações iniciais. São elas: Perda progressiva de peso Febre intermitente Sudoresenocturna Herpes Zóster e outras infecções ou afecções da pele e mucosas como leucoplasia pilosa, furunculose, onicomicose, candidíase orar, dermatite seborreica, molusco contagioso, etc. Diarreia persistente, sem causa aparente Outras manifestações como adenite tuberculosa

Na fase sintomática mais avançada, ocorrem as infecções oportunistas ou neoplasias relacionadas à: Pneumonia por pneumocystis jirovenci Toxoplasmose cerebral Renite por citomegalovirus Candidíase esofágica. Linfoma cerebral. Sarcoma de kaposi. Leucoencefalopatia multifocal progressiva. Em resumo a infecção ou a história natural da infecção pelo HIV segue, habitualmente, a seguinte sequência de eventos: Transmissão do vírus, infecção primária pelo HIV ou fase aguda, seroconversão, infecção crónica assintomática, infecção sintomática, SIDA e infecção avançada.

6. História Natural da Tuberculose

Um indivíduo que recebe uma carga infecciosa de bacilos da tuberculose pela primeira vez (primo-infecção), e que 1 a 2 bacilos, conseguem vencer os mecanismos de defesa da árvore respiratória atingindo os alvéolos da periferia pulmonar, provocam nos tecidos, uma reação inflamatória exsudativa de tipo inespecífico. Esta reação, tem duração aproximada de 15 dias, período no qual os bacilos podem multiplicar-se livremente, porque ainda não se desenvolveu a imunidade adquirida. Desta lesão partem os bacilos por via linfohematogênica comprometendo os linfonodos e órgãos dos diversos sistemas e aparelhos, disseminação esta considerada “benigna”, de poucos bacilos, que ficarão latentes ou serão destruídos pela ação da imunidade que eventualmente se instalará. No início da 2a ou 3a semana, o organismo imunocompetente, reconhecendo a presença do bacilo como elemento estranho, é capaz de mobilizar seu sistema de defesa imunológico específico, passa a haver, então, no pulmão, no local da inoculação inicial, um foco pequeno, arredondado, de 1 a 2mm, constituído, principalmente, por material caseoso.

A associação do foco primário e dos gânglios satélites da sua região, dá-se o nome de Complexo Primário de Ranke. O foco pulmonar regressivo, que pode ser visto nas radiografias, chama-se foco de Gohn. Cerca de 90% da população infectada consegue bloquear o avanço do processo, a partir da formação do complexo primário de Ranke, permanecendo apenas como infectados. A primo-infecção, pode evoluir para doença, tanto a partir do foco pulmonar, quanto do foco ganglionar ou, então, em consequência da disseminação hematogênica, constituindo-se na tuberculose primária. Isso acontece em 5% dos primo-infectados. Dos primo-infectados, outros 5% adoecerão tardiamente, em consequência do recrudescimento de algum foco já existente no seu organismo (reativação endógena), ou por reinfecção exógena, ou seja, o paciente adoece por receber nova carga bacilar do exterior e se constitui em tuberculose pós-primária

7. CONCLUSÃO

Para adquirir conhecimento frente à atuação na prevenção e promoção da saúde aos indivíduos cabe relembrar a História Natural da Doença e todos os fatores que estão envolvidos junto a ela, bem como os níveis de aplicação das ações de saúde. A doença passa por três fases: Pré-Patogênese, Fase clínica e sequelas. Estas três etapas dizem respeito à História Natural de uma doença, sendo importante o conhecimento dessas fases para enquadrar as ações na área da saúde. Deve-se identificar em qual dos estágios da doença o indivíduo está para assim permitir ações adequadas que contribuam realmente em sua reabilitação e/ou proporcionem uma melhor qualidade de vida a partir de seu conhecimento frente à doença e perspectivas. Esse trabalho envolve toda a equipe de saúde. Abaixo estão representados os níveis de aplicação das ações de saúde: 1º Trabalhar com a doença antes que o indivíduo a contraia. Melhorar as condições de vida do indivíduo, de modo que as agressões ambientais sejam reduzidas ao mínimo. Com isso fomentamos a geração de indivíduos com melhor potencial genético. Diminuir fatores de riscos externos. 2º Proteger os indivíduos contra agressões específicas como, por exemplo, favorecer uma boa dieta alimentar. 3º Identificar o quanto antes o caso e iniciar o mais precocemente possível o tratamento. 4º Trabalhar com o indivíduo já portador da doença com ações efetivas para a recuperação, sem sequelas ou diminuir a incidência das mesmas. 5º Se o indivíduo foi surpreendido apenas no final da doença, gerando sequelas, as ações têm o objetivo de recuperá-las o mais rápido possível. As ações possíveis devem sempre seguir o objetivo de fazer com que o indivíduo não adoeça, no caso de adoecer trabalhar ao máximo para que o mesmo se restabeleça e sem a presença de sequelas.

8. Referências

1. BHOPAL, R. S. (2008). ConceptsofEpidemiology. Oxford: Oxford UniversityPress. Book.
2. ALMEIDA FILHO, Naomar; ROUQUAYROL, Maria Zélia. Introdução à epidemiologia moderna. BR, BA, COOPMED/ APCE/ ABRASCO. 1992
3. PEREIRA, Maurício G. Epidemiologia, teoria e prática. RJ, Guanabara Koogan AS, 2005
4. LEAVELL Hugh R.; CLARK, Edwin G. Medicina Preventiva. SP, McGraw-Hill do Brasil, RJ FENAME, 1978
5. LEFEVRE, Fernando; LEFEVRE, Ana Maria C. Promoção de saúde, a negação da negação. RJ, Vieira &Lent, 2004
6. LEAVELL Hugh R.; CLARK, Edwin G. o.c. p. 7

Editado por: Domingos Alberto Pedro