Úlceras da perna
O presente trabalho de pesquisa tem como objectivo principal: Descrição das úlceras da perna, constitui o trabalho de revisão da literatura sobre o tema “ Úlceras da perna” e foi realizado por 1 estudante do curso de Medicina Geral- 5º Nível- Universidade Zambeze- Faculdade de Ciências de Saúde de Tete, com a orientação de Dr Omar. Nele estão abordamos o conceito das úlceras da perna a prevalência, etiopatogenia o quadro clínico, como diagnosticar e o seu respectivo tratamento. Para a concretização deste objectivo nos propusemos a utilizar como fontes de informação, Livros, manuais disponíveis em formato elctrónico e internet. Embora possam existir inúmeras causas de úlceras de perna referenciadas na literatura, este problema é maioritariamente causado por alterações no sistema venoso, arterial, ou surge associado a doença diabética ou artrite reumatóide . A generalidade dos estudos indica que cerca de 70% de todas as úlceras de perna são de origem venosa, 10-20% de origem arterial e 10-15% de etiologia mista. Segundo Callam et al (1985), entre 1,5 a 3 indivíduos em cada 1000 têm uma úlcera de perna e a prevalência aumenta com a idade para 20 em cada 1000 em indivíduos com mais de 80 anos. Não existem dados publicados de estudos nacionais sobre a prevalência ou incidência de úlceras de perna.
3. Úlceras da perna
Sinonímia: Úlcera crónica de la perna, complexo vascular de perna, úlcera varicosa, úlcera por estases. Definição As úlceras de perna são feridas das extremidades inferiores das pernas, que na maior parte dos casos se localizam no terço inferior delas, na parte interna, acima dos tornozelos. (FILHO e OLIVEIRA: 2016).
É uma Síndrome multilesional de las extremidades inferiores que em etapas avançadas origina úlceras de profundidade variável, com pouca tendência da cura, produzidas por necroses tecidual. Afecta pele, hipoderme, vasos e em muito raras ocasiones tecidos más profundos. A causa das mesmas se deve a hipertensão venosa. (GUZMÁN S/ed) 3.1.
Dados epidemiológicos É frequente em la consulta dermatológica mundial; la incidência se estima entre 0.2 e 1% de la população. Em México la prevalência de enfermidade venosa é de 71.3% e, de és-tos, 1.3% presenta úlcera venosa activa e 1.5% cerrada. Ocorre em ambos sexos, predomina em mulheres y piora com a gravidez; pode aparecer entre los 40 e 50 anos de idade e é rara antes de los 30. Entre 80 e 90% de las úlceras nas pernas são venosas, e 5 a 10%, arteriais. Em Estados Unidos se calcula um número de 500 000 a 600 000 pacientes afectados e se estima que ocasiona uma perda de dos milões de dias produtivos ao ano. É um problema médico grave em maiores de 65 anos de idade, com costos anuais de 1 000 milões de dólares em Estados Unidos e de 7 000 milões em el mundo.(GUZMÁN S/ed) 3.2. Etiopatogenia As úlceras venosas de perna são ocasionadas pelo aumento na pressão venosa ambulatória. A causa deste aumento na la pressão pode se dever a insuficiência do sistema valvular de las veias das extremidades inferiores, a processos trombóticos e postrombóticos ou à falha da bomba dos gastrocnémios por alterações propiás de estos músculos o de la articulação do tornozelo. Tais processos podem ocorrer devido a una predisposição hereditária, por desgaste natural o traumatismos. (GUZMÁN S/ed)
Das alterações cutâneas são secundarias a processos não bem entendidos gerados por este aumento em la pressão. Foi descrito a teoria de que se deviam à contínua fuga de fibrinógeno de los capilares que produziam o depósito de fibrina pericapilar que, a sua vez, gerava um obstáculo para la libre difusão do oxigénio e os nutrientes que terminaria por causar morte celular. Há evidencia más sólida de que se trata de um processo inflamatório donde devido a la estase, os leucócitos se aderem a las paredes vasculares, migram e se activam nos tecidos provocando inflamação em pacientes com insuficiência venosa. (GUZMÁN S/ed)
Essa hipótese é conhecida como teoria do aprisionamento de leucócitos microvasculares. Esse estado de inflamação crônica, por sua vez, gera um aumento na metaloprotease 2 (MMP-2) que é elevado na lipodermatoesclerose, doença venosa crônica e no exsudato de úlceras venosas crônicas. Essa atividade elevada da MMP-2 pode causar degradação da matriz extracelular, o que, por sua vez, causaria a formação de úlceras. A fibrose presente na lipodermatosclerose e em pacientes com úlcera venosa pode ser explicada pela liberação pelos próprios neutrófilos do fator de crescimento transformador beta 1, que promove a formação de colágeno ou anormal e é um agente da citosina. Fibrótico. Além disso, há extravasamento de eritrócitos que causa altas concentrações de ferritina e ferro nos tecidos que, por sua vez, ativariam uma quantidade maior de inflação mediada por MMP-2 e estresse oxidativo. Como se isso não bastasse, a hipertensão venosa prolongada pode dar origem a linfedema secundário, o que torna a condição ainda mais complicada. (GUZMÁN S/ed)
3.3. Etiologia:
Os tipos mais comuns de ferida crônica da perna são de origem: 1) vascular (venosa, arterial ou mista); 2) úlceras por pressão; 3) neuropáticas (p. ex., diabetes, hanseníase, alcoolismo); 4) infecto-contagiosas (erisipela, leishmaniose, tuberculose); 5) reumatológicas, hematológicas, tumores. A causa mais comum de feridas crônicas da perna é a insuficiência venosa (75%); 10 a 20% são de origem arterial e 10-15% de origem mista. Todos os tipos de feridas podem se tornar crônicos e a identificação da sua etiologia de base é fundamental para estabelecermos o tipo de tratamento a ser instituído. (FILHO e OLIVEIRA: 2016).
3.3.1. INSUFICIÊNCIA VENOSA
A insuficiência venosa crônica é responsável por 75% das úlceras de perna que acarretam graves repercussões sócio-econômicas com perda de dias de trabalho, aposentadoria precoce, longos períodos de tratamento. (FILHO e OLIVEIRA: 2016).
3.4. Quadro clínico
Afeta o terço inferior das pernas, principalmente ao redor dos maléolos. Existem três fases que correspondem aos estágios evolutivos: 1) fase de edema, 2) dermatite ocre e 3) ulceração. Nos estágios iniciais, ocorre edema leve e pigmentação marrom no terço inferior de uma ou ambas as pernas, com varizes. (GUZMÁN S/ed) Então, a pigmentação escura (ocre) se torna mais visível e o eritema, manchas purpúricas e dermatites são arranhadas pelo arranhão ou pela aplicação de substâncias tópicas. As placas de atrofia geralmente aparecem com coloração perolada e telangiectasias periféricas conhecidas como atrofia branca. Nos estágios avançados, são observadas úlceras, primeiro superficiais e depois profundas, grandes, com bordas irregulares e fundo sujo ou com presença de tecido de granulação vermelho a violeta. O exsudato é abundante e, quando há linfedema, pode haver evidência de linfoestase verrucosa. A palpação dos pulsos pedais e tibiais posteriores exclui que é uma etiologia arterial.(GUZMÁN S/ed) Normalmente, o paciente com úlcera de perna sente sensação de peso nos membros inferiores, inchaço, prurido e cansaço. Em si mesma, a úlcera costuma ser não dolorosa e a presença de dor sugere uma infecção associada. Essas úlceras costumam ser rasas, crônicas e de cicatrização difícil. Geralmente ocorrem na parte interna da perna, acima do tornozelo. Esses sintomas se acompanham de inchaço na parte inferior das pernas. (FILHO e OLIVEIRA: 2016). Devido ao extravasamento do pigmento ferroso dos glóbulos vermelhos, é comum uma coloração amarronzada da pele e pode ocorrer um vazamento de fluido tissular pela ferida, a qual pode vir a se infectar. (FILHO e OLIVEIRA: 2016).
3.5. Diagnóstico
1) Avaliação clínica cuidadosa por meio de anamnese, antecedentes e exame físico. 2) Verificação de antecedentes de tromboflebite, tromboembolismo venoso e trombose venosa profunda, presença de varizes durante a gestação, história de trauma, lesão vascular ou tratamento cirúrgico prévio de varizes. (GUZMÁN S/ed) 3) Verificação de estados de hipercoagulabilidade (p.ex: neoplasia maligna, infecção, alteração de Fator VIII). Lembrar que as úlceras podem ter etiologia mista ou associada 4) Verificação de ano de ocorrência da 1ª úlcera, local, número de episódios de ulceração, tempo livre de doença, tratamentos instituídos anteriormente. (GUZMÁN S/ed) 5) Observação presença de edema, celulite, maceração de bordas, hiperqueratose, lipodermatoesclerose, eczema, aspecto do tecido de granulação, sinais de epitelização, sinais de prurido, exsudação, secreção purulenta, odor. Anotar esses dados na 1ª avaliação e nas subsequentes. (GUZMÁN S/ed) 6) Registro do tamanho da úlcera na 1ª observação e nas subsequentes. 3.6. Dados do laboratório Não está prontamente disponível. O ultrassom duplex, se houver suspeita de doença venosa, pode detectar trombose aguda ou crônica, alterações pós-trombóticas, padrões de fluxo obstrutivo e refluxo. A venografia é um procedimento que caiu em desuso. O ultrassom intravascular serve para lesões focadas. (GUZMÁN S/ed)
3.7. Diagnóstico diferencial
Úlceras arteriais, ectima, celulite, tuberculose nodular profunda ulcerada, carcinomas espinocelulares e basais, micobacteriose cutânea ulcerativa, sífilis tardia e úlceras na hanseníase, entre outros. (FURTADO: 2003)
3.8. Aspectos sociais
O sofrimento dura a vida inteira; Afeta a qualidade de vida de quem sofre e requer tratamento prolongado, o que dificulta o gerenciamento adequado. Embora na literatura se diga que essas úlceras não são muito dolorosas, isso está errado porque podem causar dor muito importante, principalmente quando infectadas. Além disso, o custo do tratamento é alto e muitas vezes o paciente também gera problemas econômicos. (GUZMÁN S/ed)
3.9. Tratamento
O padrão ouro no tratamento da úlcera venosa das pernas é a compressão dos membros. Existem dois tipos de compressão que podem ser usados: elástico e inelástico. A compressão elástica consiste em aplicar ataduras distendidas ao aplicar força e enfaixar com elas o membro desde os dedos até abaixo do joelho. (GUZMÁN S/ed) O curativo gera compressão de fora para dentro em repouso, mas quando o gastrocnêmio se contrai, a pressão é menor. As bandagens compressivas podem ser de várias camadas e já existem sistemas multicamadas que fornecem a compressão necessária para obter a cura. (GUZMÁN S/ed) A compressão inelástica consiste em gerar uma parede rígida ou semi-rígida ao redor do gastrocnêmio, o que faz com que o paciente não tenha compressão em repouso, mas ao vagar e contrair contra essa barreira, a pressão no interior do compartimento aumenta, causando o fluxo venoso para o Coração. (GUZMÁN S/ed) O exemplo mais conhecido de compressão inelástica é a bota Unna, que é preparada colocando 90 ml de água com 30 g de grenetina em banho-maria, depois são adicionados 30 g de óxido de zinco e 50 ml de glicerina; quando a mistura está quente, as bandagens elásticas são submersas, é permitido esfriar e a perna afetada é enfaixada; Quando a pasta seca, uma bota é formada, cuja primeira substituição é feita em 72 horas e pode ser deixada toda semana. Ataduras pré-fabricadas estão disponíveis comercialmente para aplicação imediata. (GUZMÁN S/ed) O manejo do paciente com úlcera venosa deve ser multidisciplinar, principalmente entre o dermatologista e o cirurgião vascular ou angiologista, que pode realizar uma avaliação mais precisa e porque existem opções cirúrgicas para reduzir as recidivas. Descansar com a perna levantada acima do nível do coração reduz o edema e é um bom adjuvante, além de exercícios para melhorar a função da bomba de gastrocnêmio. Para prevenção secundária, uma vez curada a úlcera, o paciente deve usar meias ou meias de compressão (mais de 30 mmHg). (GUZMÁN S/ed) Seu uso não é recomendado antes, porque é difícil colocá-los quando há uma ferida ou dermatite perilesional. Em relação ao manejo da ferida, é necessário seguir os princípios de preparação do leito da ferida, que consiste em desbridar o tecido necrótico, tratar a infecção se esta estiver presente e colocar curativos adequados para absorver o exsudato (maggotterapia) com Lucilia Sericata. Para desbridar a ferida, como geralmente não são muito profundas, podem ser usados hidrogéis (Intrasite gel®, SAF gel®, Restore hydrogel®, Curafi l®, Purilon®), pomadas com colagenase (Ulcoderma®) ou curetagem suave. Outra opção recentemente aprovada para uso médico é a larvaterapia. (GUZMÁN S/ed) No tratamento de feridas com sobrecarga bacteriana, é preferível o uso de anti-sépticos, como curativos de prata, cadexômero de iodo ou biguanida de poli-hexametileno. Antibióticos tópicos não devem ser usados, pois podem causar dermatite de contato e resistência bacteriana. Quanto ao controle adequado do exsudato, é possível usar vários curativos, dependendo da quantidade de exsudato que a ferida produz. Para baixo exsudato, os hidrocolóides (Duoderm®, Ultec Pro®, Restore®, Nuderm®, Restore hydrocolloid®, Tegaderm hidrocoloide®) são relevantes. (GUZMÁN S/ed) Os pensos de espuma hidrofílica ou poliuretano são particularmente úteis porque não traumatizam a ferida e absorvem vários graus de exsudato (Allevyn®, Kendall Foam®, Omniderm®, Biatain®). Em feridas com grande quantidade de exsudato, recomenda-se o uso de curativos de alginato de cálcio (Curasorb®, Algisite M®, algegato de Tegaderm®, Kaltostat®) ou curativos de fibra pura de carboximetilcelulose (Aquacel®). Nos casos que requerem, também existem terapias avançadas ou adjuvantes, como substitutos da pele, matrizes biológicas de colágeno ou hialuronato, eletroestimulação, pressão negativa, entre as principais. Outra opção em feridas cujo leito já está com tecido de granulação é a aplicação de enxertos. (GUZMÁN S/ed) Os enxertos epidérmicos (laminar) ou dermoepidérmicos autólogos são utilizados em aplicação direta ou após cultura in-vitro de queratinócitos e / ou fibroblastos obtidos anteriormente. Existem enxertos alogênicos epidérmicos (EpiFast®), dérmico (Dermagraft®, Invitrx®) ou compostos (Apligraf®, Orcel®). Os primeiros eles contêm apenas queratinócitos, o segundo fibroblasto em uma matriz de colágeno bovino e o terceiro é a combinação de ambos, fornecendo um verdadeiro equivalente cutâneo. (GUZMÁN S/ed) Também existem fatores de crescimento recombinantes, como derivado de plaquetas (Regranex®) e epidérmico (Heberprot®); no entanto, seu uso em úlceras venosas não tem sido bem justificado. Além disso, estudos recentes sobre o assunto mostraram que, enquanto a compressão é aplicada, há pouco impacto em todos esses curativos. Por via oral, e apenas como adjuvantes no tratamento, os chamados flebotônicos, também são usados dentre os quais a linha pentoxifi e a mistura de hesperidina e diosmina, que atuam na promoção do tônus vascular venoso e no aumento da flexibilidade dos eritrócitos, diminuindo sua deposição e degradação, além de favorecer o fluxo. A linha Pentoxifi é administrada em comprimidos de 400 mg, três vezes ao dia, após cada refeição, por não menos de oito semanas e, de preferência, seis meses. Sua principal desvantagem é que causa irritação gástrica e náusea. (GUZMÁN S/ed) 3.10. Complicações Infecções agregadas, dermatite de contato e aparecimento de neoplasias malignas em úlceras de longa data. (GUZMÁN S/ed) 3.11. Prevenção da úlcera de perna As medidas preventivas podem também ser utilizadas para auxiliar o tratamento e incluem: • Evitar permanecer em pé ou assentado por longos períodos. • Evitar o uso de sapatos altos. • Manter o peso corporal adequado, evitando o sobrepeso e a obesidade. • Não praticar exercícios físicos com excesso de levantamento de cargas. • Praticar exercícios físicos moderados de maneira regular. A melhor maneira de prevenir as úlceras de perna consiste em tratar adequadamente as varizes e a trombose venosa. (FILHO e OLIVEIRA: 2016).
4. CONCLUSÃO
Após a revisão da literatura sobre o tema, parece ser importante evidenciar as principais lições encontradas neste trabalho em função dos objectivos traçados. As úlceras de perna são feridas das extremidades inferiores das pernas, que na maior parte dos casos se localizam no terço inferior delas, na parte interna, acima dos tornozelos. É uma Síndrome multilesional de las extremidades inferiores que em etapas avançadas origina úlceras de profundidade variável, com pouca tendência da cura, produzidas por necroses tecidual. Afecta pele, hipoderme, vasos e em muito raras ocasiones tecidos más profundos. A causa das mesmas se deve a hipertensão venosa. Actualmente é possível realizar um diagnóstico diferencial entre uma úlcera venosa e arterial com elevada precisão e com relativa facilidade. Foram descritos alguns indicadores que ajudam a realização do um correcto diagnóstico do tipo de úlcera presente bem como da complicação mais frequente, a infecção. O doppler manual é considerado um instrumento seguro, desde que executado por profissionais experientes. Tem sido utilizado com rotina em utentes com úlceras de perna em numerosos países. Não obstante é importante avaliar o utente como um todo de modo a que o tratamento não se concentre na úlcera ou perna mas tenha em conta outros factores que afectam a cicatrização bem como as expectativas do utente. Subsistem ainda muitas dúvidas no que respeita a evidências do diagnóstico e tratamento da infecção em úlceras de perna. Até estar mais informação sobre a efectividade relativa, as considerações como custo-minimização devem servir de guia de decisão na utilização de agentes microbianos. Não existem dúvidas de que um programa efectivo, que inclua a avaliação com doppler e aplicação de ligaduras de compressão, é um passo essencial para a criação de um serviço eficiente. Mas é importante não esquecer que os enfermeiros isoladamente não conseguem gerir todos os factores que envolvem as úlceras de perna. Se os enfermeiros cuidam de utentes com úlceras de perna, é seu dever assegurar que esses cuidados provêm de um saber sólido e exaustivo. Tudo isto pode ser conseguido trabalhando em equipa, numa intervenção multidisciplinar e integrada contribuindo assim decisivamente para a melhoria da qualidade de vida dos indivíduos com úlceras de perna.
5. BIBLIOGRAFIA FURTADO
Kátia Augusta X. . Úlceras de Perna – Tratamento baseado na evidência, Instituto Português de Oncologia de Francisco Gentil de Lisboa (Serviço de Hematologia), Ano: 2003 GUZMÁN. Roberto Arenas. DERMATOLOGÍA. ATLAS, DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO, Sexta edición FILHO. Alonso Augusto Moreira , OLIVEIRA. Vandenise Krepker de. Úlceras de perna - causas, características, diagnóstico, tratamento e prevenção. ABCMED, 2016 Disponível em: <https://www.abc.med.br/p/sinais.-sintomas-e-doencas/1273163/ulceras-de-perna-causas-caracteristicas-diagnostico-tratamento-e-prevencao.htm>. Acesso em: 11 mar. 2020
